10° QUIKSILVER GAETA SURF MASTER 2005

Io sottoscritto:________________________________________________

nato a: _______________________________ il _____________________

residente a __________________________ CAP _______ Provincia ______

via/piazza ___________________________________________N.______

E-mail: ______________________________ Numero tel._________________

Cod. Fiscale __________________________________________________ (necessario per riscuotere il montepremi)

Tipo di Pagamento: Vaglia Postale _______ Bonifico Bancario __________

Dichiaro in qualità di atleta alla gara Quiksilver Gaeta Surf Master 2005, di essere libero da altri impegni personali o professionali in tale periodo e di volervi partecipare, accettando i regolamenti e condizioni pubblicati sul sito internet ufficiale www.mdcsurfclub.it.

Dichiaro altresì di sollevare l'organizzazione e gli sponsor da qualunque responsabilità per qualsiasi tipo di infortunio possa subire nello svolgimento della gara.

Dichiaro altresì di essere in possesso del Certificato di Idoneità alla Pratica Agonistica del surf (non il normale certificato del Medico di Famiglia).

Dichiaro di voler essere avvisato circa il via ufficiale alla gara, tramite messaggio e-mail al seguente indirizzo di posta elettronica (pur prendendo atto che dovrò basarmi solo sul mio diretto controllo del semaforo sul sito www.surfcorner.it . e . www.surftotal.it

Data ____________

In Fede

Per i surfisti minorenni, firma di uno dei genitori: Data (Luogo/Giorno)

Inviando il modulo dichiari di acconsentire al trattamento dei dati personali ai sensi della legge 675/96 Legge sulla privacy. I tuoi dati non verranno divulgati nè ceduti a terzi, essi verranno utilizzati ai soli fini dell'iscrizione alla gara nel rispetto della legge sulla privacy.